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접수번호	※	접수일	※	환자 KMDP 등록번호	※
조혈모세포 치료비 지원신청서
￭ 환자 신상명세
성 명		□남 □여	생년월일	년 월 일	진단명
주 소	우편번호 및 주소는 정확하게 기재 ( )	연락처	집
H.P
치료병원		□ 혈액종양내과 □ 소아청소년과
신청종류	□ 2차 이식	□ 저소득층	□ 기타
1차 이식일		2차 이식일
계좌정보	은행/계좌번호 : 예금주 : (관계 : )
상기 본인은 병원에서 {※병명기재 }으로 치료를 받고 있는 환자로서 귀 협회의 치료비 지원사업이 정하는 범위 내에서의 치료비지원을 받고자 하오며, 본 신청서의 모든 내용은 사실과 다름없습니다. 년 월 일 신청인(환자 또는 보호자) : (인) 사단법인 한국조혈모세포은행협회장 귀하 서울 금천구 디지털로9길 65 1503호 (우 08511) 전화 02-737-5533 팩스 02-737-5336
[구비서류] ① (원본) 치료비지원신청서 1부 (협회양식) ② (원본) 개인정보 제공 동의서 1부 (협회양식) ③ (사본) 진단서 1부 (조혈모세포 이식(예정)일 기재 필수) ④ (사본) 환자 또는 보호자명의 신분증 사본 1부 ⑤ (사본) 환자 또는 보호자명의 통장사본 1부 ⑥ (사본) 주민등록등본 혹은 가족관계증명서 1부 (지원금 신청자가 환자 본인이 아닐 경우 가족증빙용) ⑦ (사본) 국민기초생활수급자증명서 혹은 차상위본인부담경감증명서 1부 (저소득자 신청 시) ⑧ (원본) 사진(영상)촬영 및 배포 판권 소유 등에 관한 동의서 1부 (협회양식, 지원 후 홍보사진 촬영용)
※ ①, ②, ⑧ 서류는 원본으로만 접수가 가능하며, ③, ④, ⑤, ⑥, ⑦ 서류는 사본 제출이 가능합니다. ※ ③, ④, ⑤, ⑥, ⑦ 서류에서 주민등록번호 뒷 자리는 반드시 가려서 제출해주시기 바랍니다. ※ 신청종류 [기타]에 해당하는 분은 유선으로 추가 구비서류를 확인해주시기 바랍니다. ※ 구비서류는 우편으로만 접수가 가능합니다. (단, 사전 접수를 위한 팩스 제출도 가능하나, 추후 우편으로 제출해주셔야 합니다.)

개인정보 제공 동의서

성  명

생년월일

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

(한국조혈모세포은행협회, 후원처, 의료기관) 치료비 지원사업 (이하 “사업”이라 함)

2. 개인정보의 수집 • 이용에 관한 동의

개인정보의 수집

및 이용목적

• 사업 대상자 선정 및 관리

• 사업 정책에 필요한 경우 활용 등

수집하는 개인정보

의 범위 및 항목

• 개인정보 : 기본정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 취득보험유형)

• 민감정보 : 건강정보 (진단명, 진단일자, 치료병원, 1차 이식일자 등)

• 보호자 개인정보 : 성명, 연락처 (전화번호, 휴대폰 번호) 등

개인정보 보유 및

이용기간

• 대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존 (단, 제출서류 보존기한 5년)

※ 본인은 사업 대상자로 신청하거나 대상자로 선정•등록된 자로, 개인정보보호법 제15조 1 규정에 의거하여

본인의 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3.개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

	개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는자의 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
	후원처	후원 보고	환자 성명, 성별, 생년월일, 진단명, 치료병원, 치료경과, 보험유형, 지원시기, 지원내용 등	각 기관 내부 기준에 따름

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 치료비 지원 대상자 신청이 불가능할 수

있으며 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 치료비 대상자로 신청하거나 대상자로 선정된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의

개인정보를 제 3자에게 제공할 것을 동의합니다.

※ 본인은 개인정보에 대하여 제공하는 것을 거부할 수 있으며, 거부시 치료비 지원 신청 대상에서 제외됩니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

4. 제한

협회에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

5. 개인정보 동의 확인 여부

	개인 정보 동의 확인 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다.

20   년    월    일

확인 및 동의인 :                    (서명 또는 인)

동의인과의 관계 :

사단법인 한국조혈모세포은행협회장 귀하

1) 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을

알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을

포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호)

2) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명,

산정특례 적용시작일, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사

서비스 중복수혜이력)

3) 개인정보보호법 시행령 제 19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」제7조제3항에 따른 주민등록번호, 「출입국관리법」

제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

		새 생명의 기쁨을 나누는 사람들

사진(영상)촬영 및 배포 판권 소유 등에 관한 동의서

1. 본인(이하,“갑”)은 촬영된 사진 및 영상물을 사용할 권리를 사단법인 한국조혈모세포은행협회(이하,“을”)에게 허가한다.

2. 이에 따라 “갑”은 촬영자나 촬영된 사진 및 영상을 어떤 매체(인터넷, 신문, 잡지, 방송국, 기타 매체 등)에 글, 그림, 영상 또는 전체나 일부로 사용되는 등과 같은, 사용 및 배포 방법이나 형태, 그리고 국적에 관계없이, 사진 및 영상(들)을 사용할 권리(소유 및 저작, 판권 등을 포함한다.)일체를 “을”에게 부여한다.

3. “갑”은 또한 이 사진 및 영상(들)의 판권 및 소유권을 주장하지 않는다는 점에 대해 동의하며 상기 조항에 의거, 모든 소유권 및 저작 및 판권 등이 “을”에게 있음을 인정한다.

4. “갑”은 인화된 상태의 사진 또는 네거티브, 포지티브, 기타 디지털 저장 매체 등에 대해서도 “을” (개인 또는 단체, 기구의 재산 또는 인쇄매체 및 언론매체)등에 귀속될 수 있다는 점에 대해서도 동의한다.

5. “갑”은 위의 내용에 따라 추후 초상권과 관련하여, 촬영자 또는 촬영자가 속해 있는 “을” (개인 또는 단체, 기구 또는 인쇄매체 및 언론매체)를 상대로 일체의 소송을 제기하지 않을 것이며 이에 대해서도 동의한다.

모든 권리는 비영리법인의 목적사업에만 사용할 수 있다.

이 동의서는 (“갑”,“을”) 쌍방이 합의하에 작성한 날로부터 효력이 발생한다.

“갑”	“을”
성 명: 생년월일: . . . 연 락 처: (서명 또는 인)	법인명 : 사단법인 한국조혈모세포은행협회 주소 : 서울 금천구 디지털로9길 65 1503호 연락처 : 02-737-5533 (인)

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